Vous souhaitez devenir membre ou renouveler votre adhésion à notre association, merci de bien vouloir compléter le bulletin ci-dessous.     
                                                                            Formulaire D’ADHÉSION  2025/2026
Nom de l’adhérent : …………………………………………. Prénom : …………………………                      Date de naissance : ……/……/………
                                                                                            Prénom : …………………………                      Date de naissance : ……/……/………
Adresse postale : ……………………………………………  Code Postal : ………………                Commune : ………………………………………………
Téléphone : ………………………………………….
E-mail : ………………………………………………… @………………………………………….
Montant de la cotisation annuelle :             28 € (seul)                  36 € (couple)
Le :        /         /                                    Signature :

Paiement :
- pour une nouvelle adhésion, par chèque à l’ordre de Libourne Accueil,
- pour un renouvellement, en ligne par Paypal ou CB, par chèque à l’ordre de Libourne Accueil.
Retourner le bulletin d’adhésion et le chèque à l’adresse suivante,
                                                           Libourne Accueil  - MDA 47 boulevard de Quinault 33500 Libourne 

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